安全施工责任书

时间:2022-05-12 11:22:58 责任书 我要投稿

关于安全施工责任书

  在现在社会,需要使用责任书的场合越来越多,责任书可以更好地明确我们应该承担的任务,有利于我们完成应该完成的使命。我敢肯定,大部分人都对拟定责任书很是头疼的,下面是小编为大家收集的关于安全施工责任书,仅供参考,欢迎大家阅读。

关于安全施工责任书

关于安全施工责任书1

  甲方:

  乙方:

  为认真贯彻安全第一、预防为主的方针,确保施工生产的安全,按规定搞好安全防护措施,把安全生产落实到实处,在各种经济承包中必须包括安全生产,做到讲效益必须讲安全,抓生产必须抓安全。因此,双方特签订本工程项目施工安全生产责任状。

  一、乙方的安全生产责任:

  1、严格安全管理,认真组织落实施工组织设计(或施工方案)中的施工安全技术措施,建立统一规格的五牌一图,现场有安全标志、色标、警示牌,做到文明施工。

  2、领导所属班组定期召开安全工作例会,认真开展每周一次安全日活动,对照建筑施工安全检查表,经常检查生产现场的安全管理,认真查出事故隐患,制定各种安全技术措施,确保施工全过程的安全生产。

  3、组织学习安全操作规程,并检查执行情况,对新工人必须进行安全教育,特别是劳动用工的管理和教育,教育工人遵章守纪和正确使用安全防范设施和防护用品,负责检查特殊作业人员是否有持证上岗。

  4、督促指导班组严格按工艺规程和安全操作,制止违章指挥和冒险作业的行为。

  5、对现场搭设的二架一网及安装的大型机械、电器设备(配合机管员)等安全防护装置,必须有技术交底的'验收手续,方能使用。

  6、对工地不安全隐患,由市或公司安全部门工程处安全员所发出隐患通知书必须签字,并按通知限期整改。

  7、发生工伤事故尤其重大伤亡事故、重大未逐事故,要保护现场,立即报告参加事故调查结果,填表上报,落实整改措施,不得隐瞒不报。虚报或有意拖延报告,更不能擅自处理。

  8、工地建立岗位责任制和防火措施,督促有关人员做好施工安全各项技术内业资料。

  二、安全奖罚条例:

  1、乙方在项目施工过程中,保证认真贯彻执行劳动法、建筑安装工程安全技术规程及部、省、市、公司一系列安全规定、规程及法规、法令。严格遵守一切安全指令,严禁违章作业,按照“一标三规范的标准要求做好施工现场的一切安全防护设施。做到:在公司的安全检查及上级主管安监部门的定期或不定期检查中评分值在80分(含80分)以上(主要内容包括:①安全管理 ②文明施工 ③脚手架 ④三宝、四口、五临边 ⑤施工用电 ⑥井字架 ⑦塔吊、电梯 ⑧施工机具 ⑨消防卫生等九项)的工地现场、轻伤事故频率不超过1人次/每季度。年终时甲方奖励乙方xx~4000元。

  2、乙方工地在主管部门或公司安全检查中出现安全不合格时(检查评分值不到70分)视评分值之高低甲方对乙方罚款xx~4000元。

  3、乙方工地在市安监部门或公司安全检查中发现安全防护设施缺项或不合格,同时,经过一次限期整改后复查都不合格的,甲方对乙方罚款3000~5000元。

  4、工地发生工伤事故,不上报公司,而且没有妥善处理好,工伤者投诉到市有关主管部门,有损公司形象和声誉者,甲方对乙方罚款5000元。

  5、乙方工地发生重大伤亡事故,除承担事故的一切责任外,视事故情节轻重,甲方对乙方罚款8000~15000元。触犯安全法规者,要追究刑事责任。

  本责任状一式二份,甲乙双方各一份,具有同等效力。甲乙双方签名盖章后即生效。

  甲方 负责人: 乙方 负责人:

  年 月 日 年 月 日

关于安全施工责任书2

  甲方:湖塘街道办事处

  乙方:浙江华宇建设有限公司

  为认真落实“安全第一,预防为主”的方针,控制各类重大事故的发生,确保安全施工,促进工程质量和进度。甲乙双方签订安全施工目标责任书。

  一、安全目标

  (一)劳动及施工现场安全(50分)

  1、乙方施工期内不发生死亡或重伤一人、急性中毒1人以上的事故及经济损失5万元以上的设备、设施、工程质量事故和车、船等事故。

  2、发生事故不瞒报、谎报。乙方发生死亡、重伤或急性中毒和车、船等事故,须在24小时内(特大和突发性事件2小时内)上报甲方及安全管理部门,快报率为100%。

  3、钻机、吊机、挖掘机、运输车辆等机械须登记建档,按规定要求年检的.机械设备年检率达100%。开山放炮必须经有关部门批准,并严格执行有关规定程序及制度。

  4、电工、焊工、钻机工、爆破工、机动车驾驶员等特种作业人员持证(含学习证)上岗率达100%,项目安全员须按规定持证上岗。

  5、施工路段现场的各类交通安全标牌和安全设施的设置及数量、颜色、尺寸、字体要求必须按绍市交[1993]180号文件规定进行。

  (二)安全管理(50分)

  1、安全生产管理机构健全,职责明确,逐级签订安全生产责任书,每季考核一次(须有原始记录),对危险作业做到安全交底、记录齐全、措施落实。

  2、对较大和重大事故隐患应建立档案,并逐级上报和评估,危及人身安全和重大财产安全的事故隐患立即整改,整改率达到100%,确保人身安全。

  3、安全生产规章制度健全,并严格执行,对安全检查中发现的事故隐患,召开安全例会必须及时认真记录。

  4、建立安全台帐,对机械、器具分设台帐,填写及时、准确,内容完整清楚。

  5、安全生产责任人和安全管理员要经常进行安全生产检查,发现问题及时解决。

  6、乙方必须采用有资质的专业爆破公司进行爆破作业,爆破作业人员必须按规范操作,证照齐全。

  7、石方爆破作业,以及爆破器材的管理、加工、运输、检验和销毁等工作应按国家现行的《爆破安全规程》GB722—86执行。路基石方爆破作业必须同时符合国家交通部《公路工程施工安全技术规程》JTJ076—95的规范要求。

  8、炸药、等危险物品,必须由专人负责保管。严格按规定做好出入库。

  二、双方责任

  为实现上述目标,甲乙双方必须各自履行下列职责。

  甲方责任

  1、及时传达贯彻上级政府的安全生产工作指示,认真部署安全生产工作任务。

  2、负责对安全生产工作及时帮助指导。

  3、由甲方定期组织有关部门进行安全生产检查。

  4、帮助乙方总结安全生产先进经验,树立典型,及时推广。

  乙方责任

  1、乙方要认真贯彻“安全第一,预防为主”的方针,坚持法人代表是安全生产第一责任人,建立各级安全生产责任制,认真落实安全生产组织机构,专人管理,落实安全经费,确定现场安全员,保证责任书中各项指标的完成。

  2、乙方要认真贯彻执行《劳动法》、《浙江省劳动保护条例》和上级有关劳动及施工现场安全规程、法规和指示,健全安全生产规章制度。

  3、施工人员进场前必须进行安全教育,开展多种形式的安全宣传,提高职工安全素质,增强全员安全意识。

  4、定期组织安全生产检查,对查出的重大事故隐患应及时整改。

  5、乙方要加强对钻机、吊机、爆破器具等危险性较大的设备定期检查和维修保养,确保安全运行。

  6、总结推广安全生产先进经验和先进典型,表扬好人好事,奖励有功人员。

  7、积极参加人身保险、工伤保险和财产保险,保障国家财产安全和职工合法权益,对爆破等危险作业必须保险。

  三、奖罚措施

  上述安全目标和责任书规定的各项要求,完工后由甲方组织有关部门对乙方进行考核,为保证责任书各项指标任务落实,签订责任书时,乙方应向甲方缴保证金伍仟元,保证金用于安全工作奖励,甲方根据乙方完成责任书目标情况,按照得分多少,分别给予奖励。奖励对象主要是行政主要领导,项目负责人,安全干部和有关人员等。

  本责任书一式二份,甲乙双方各执一份。

  甲方单位(公章):________________甲方负责人(签字):________________

  乙方单位(公章):________________乙方负责人(签字):________________

关于安全施工责任书3

  甲方:xxxxx

  乙方:基础施工队组

  为确保基础工程的安全生产,搞好基础工程的质量进度,明确双方的.经济责任,经项目经理部与基础施工队组协商,特订立以下安全协议:

  一、工程名称:钦州学院14#、15#学生公寓楼及学生食堂工程

  二、承包范围:基础工程中挖土、钢筋绑扎、安装模板、砼浇捣、拆除模板、基础回填土的安全生产。

  三、要求:无任何轻伤及其以上事故发生。

  四、施工期间:服从项目部的管理,参加各种安全生产活动,接受安全教育,严格按各种施工操作程序和安全程序进行施工。地下作业时,应互相保护,严格遵守工地的安全规则。

  五、奖罚措施:

①若发生轻伤及其以上事故,则扣除人工费的15%~30%。

②若无任何事故,则奖励人民币200元。

  甲方:xx

  x年x月xx日

  乙方:xx

  x年x月x日

关于安全施工责任书4

  甲方:

  乙方:

  立责任书单位:

  为确保施工期间的人身、设备安全,以及运行中设备的安全运行,进一步明确施工中甲乙双方职责,落实安全责任,根据电力行业颁发安全工作的有关规定要求,特签订“施工安全责任书”作为工程承包合同的附件,有关条文如下:

  1、甲方安全职责:

  1.1甲方应对乙方事先提交的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案,了解在此前的施工业绩及施工安全情况。

  1.2审查由乙方提供的企业法人代表资格证书和企业法人代码及税务登记证书进行审查及备案。

  1.3审查由乙方填写的外包工程施工企业安全资格审查表,包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”复印件,审查由乙方提供须主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单证明原件。甲方按规定及时向乙方发放施工证。

  1.4甲方应对乙方事先提交的该工程的“三措”计划进行审查和指导,合格后监督乙方严格执行,必要时或根据乙方请求及《安规》要求增设甲方专人监护。

  1.5协调乙方提出的沿线交叉跨越线路停电配合等工作,必要时应会同乙方现场实地踏勘,商定施工方案。

  1.6开工前甲方负责向乙方负责人和现场施工负责人、工程技术人员及施工人员全面交待现场工作条件及工作环境,对有关安全注意事项进行交底,并应有完整的记录或资料。

  1.7施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督,发现违章作业及危及人身、设备安全时,可及时制止、纠正,必要时有权停止其工作,并向乙方提出整改要求。

  1.8负责合同中规定由甲方承担有关职责。

  2、乙方安全职责

  2.1必须具有国家行政部门发放的有效的“三证”:工商行政部门颁发的《营业执照》副本全套复印件、建设部门颁发的《企业施工资质证书》复印件和《施工安全资格证书》复印件。

  2.2提供企业法人代表资格证书和企业法人代码证书及税务登记证书复印件,同时应提供受法人委托签订经济合同、签订安全责任书的证明书原件及“进(出)城承包工程许可证”。

  2.3开工前乙方应填写《工程施工企业安全资格审查表》、《施工(工作)人员概况》,提供特殊工种作业人员名单及“上岗证”复印件,提供经主管部门确认的'工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单的证明原件。

  2.4开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底,明确工作任务,使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结,并有记录,必要时请甲方派员参加。

  2.5开工前提供维护工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施,对复杂或危险性较大的工程必须订立单项措施。

  2.6禁止使用未成年人及老弱、残人员。对施工现场的新入人员(包括临时工、合同工与参加劳动人员)必须进行三级安全教育及交待现场安全注意事项,相关记录、资料正确齐全,方可进场作业。对技术性较强的工作禁止使用临时工、民工或劳务协作工,临时招用的民工进行适合现场作业的安全教育后方可进行地面辅助作业工作,民工、临时工的安全责任均由乙方负责。

  2.7施工期间,各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备。工程使用的施工机械、工器具及防护设施的必须有安全检查记录。交通工具、设备和工具的维修与保养,以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。

  2.8施工时,乙方严格执行安全操作规程,并做好各种安全防范措施,指定专人负责安全工作,明确安全员。对在正在使用的设备上施工的,应与甲方一起制定详细的施工方案才能施工。施工中一旦发现有安全隐患的,乙方应立即停工,并报告甲方及其他有关职能部门,采取措施整治后确保万无一失再施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品,切实保证施工中的人身、设备安全。

  2.9乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证方可参加施工。对从事垂直运输机械、安装拆卸、爆破等特种作业的,必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。全体施工人员(包括民工)必须按甲方规定佩证上岗。

  2.10乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等,应当采取专项防护措施。如没有防护,或防护不当而导致既有设施损坏,由乙方承担一切责任。

  2.11及时详细地对沿线交叉跨越、高低压线路等进行实地踏勘,提供书面资料,便于甲方协调配合。

  2.12乙方必须接受甲方监督和指导,发生人身事故或危及施工安全情况,必须立即报告甲方。乙方负责人(安全施工第一责任者)对甲方提出的有效意见必须及时整改。

  2.13负责合同中规定由乙方承担有关职责。

  3、安全考核:

  3.1若因乙方人员违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度,由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。

  3.2若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位,造成重大安全责任事故,一切后果均由乙方承担全部责任。甲方并且可以作出取消其代维资格,合同终止的处理。

  3.2 若因乙方人员积极采取有效防范措施,无违反本责任书或违反《安规》及安全规章制度,并在合同期内没有发生责任安全事故,甲方应对乙方在安全工作上给于适当奖励。(建议奖励xx元左右)

  4、本责任书一式四份,甲、乙双方各执二份,责任书中未尽事宜,双方协商解决。本责任书经双方签章后生效。

  甲方盖章: 乙方盖章:

  代表: 代表:

  签订日期: 签订日期:

关于安全施工责任书5

  乙方承诺会严格执行《北京市建设工程施工现场消防安全管理规定》以及责任书相关规定,坚决落实施工安全管理,保证生产处于最佳安全状态,在施工过程中,保证杜绝伤亡、火灾等安全事故。若属乙方或乙方工作人员原因造成的一切安全事故,概由乙方承担责任,甲方将报请安全监察主管部门追究其法律责任。

  以上未尽事宜,双方根据国家法律、法规协商解决。

  甲方:

  签字(盖章):

  乙方:

  签字(盖章)

  年 月 日

关于安全施工责任书6

  为认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针,加强水利工程建设安全生产监督管理,做到安全施工管理工作的标准化与规范化,确保建设工程项目安全、优质、按期完成,同时为进一步明确有关各方的安全职责,防止和减少安全生产事故,保障人民群众生命和财产安全,根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条列》(国务院令第393号)、《水利工程建设安全生产管理规定》(水利部令第26号)等法律、法规,进一步加强水利工程安全生产管理,明确责任,切实做好水利工程建设安全生产工作,结合水利工程的特点,建设单位和监理单位、施工单位签订本《水利工程安全生产目标责任书》,明确各方职责,作为安全管理的指导与检查执行依据。

  工程名称:

  工程地点:

  一、安全生产控制目标

  各单项工程在施工与管理中,为确保各类建筑物工程施工安全、试运行安全、度汛安全、防火以及防盗等安全,保证不发生重伤残或人身死亡事

  故,各类较小工伤事故控制在1起范围以内,各类经济损失在1万元以下。

  二、建设单位安全责任

  1、根据国家有关安全生产法令、法规,选择符合安全资质、安全信誉良好的施工企业承包施工。

  2、根据招投标的有关规定,履行合同约定的义务,不得任意压级压价、拖欠工程款,为确保安全措施经费足够到位创造条件。

  3、工程开工前,应当向施工企业提供与施工现场相关的地下线管等各类隐蔽资料,积极配合施工企业做好安全准备工作。

  4、督促监理单位、施工企业加强安全管理。鼓励监理单位、施工企业加大安全投入,自觉执行国家及行业安全管理的先进技术标准,争创一流企业。

  三、监理单位安全责任

  1、受业主委托,负责对新建、改建、扩建工程施工现场安全生产的监督检查工作,对工程施工过程中违反安全生产的法律、法令、法规的行为予以查处。

  2、在工程开工前,应当就落实保证安全生产的措施进行全面系统的布置,明确施工单位的安全生产责任。

  3、应随时督促施工企业加强安全管理,按操作规范与规程作业,对施工现场存在的安全隐患应及时通知施工单位处理整改。

  4、根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条列》、《水利工程建设安全生产管理规定》等法律、法规进行管理,要求施工单位努力提高安全管理水平。

  四、施工单位安全责任

  1、施工单位对施工现场安全生产负完全责任。施工单位应当建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规范,对所承担的水利工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。

  2、施工单位法人代表依法对本单位的安全生产工作全面负责。项目负责人(项目经理)应当由取得相应执业资格的人员担任,对水利工程建设项目的现场安全施工负第一责任,落实安全生产第一责任、安全生产规章制度和操作规程,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。

  3、施工单位应当设立安全生产管理机构,按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员。施工现场必须有专职安全生产管理人员,负责对安全生产进行现场监督检查。发现生产 安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。

  4、施工单位在编制施工组织设计时,应当根据特点制定相应的安全技术措施;对专业性较强的.分部分项工程,应编制专项安全施工组织设计,并采取措施严格执行。

  5、施工现场应健全各类现场安全管理制度,如施工现场定期安全检查与会议制度,各类设备、设备的安全验收制度,安全技术交底.制度,安全生产奖罚制度,安全内业资料管理制度及各种技术操作规程及职责等施工现场必须严格执行施工临时用电、脚手架及高处作业防护、施工机械的安全检查、验收制度,对无验收手续或验收不合格的坚决不予适用。

  6、施工单位应严格执行国家及建设行政主管部门有关水利工程建设安全的各项法律、法令、法规及兴业规章、规程等管理规定,严禁各类违章指挥与违章作业,同时加强安全日常检查,对存在在的问题及时整改,并做好记录。

  7、施工单位应当加强对职工岗位教育培训,提高工人安全防范意识,特种工人必须持证上岗。施工单位要严格按照相关要求为工人缴纳保险。

  8、施工单位在施工过程中必须有相关安全警示标志标牌,存在安全隐患地方必须立即进行处理和标识圈定。

  9、施工单位必须与各施工班组签订《工程施工安全目标责任书》,并要求各施工班组必须与工人签订《工程施工个人安全目标责任书》。

  10、施工中发生事故时,施工单位应当采取紧急措施,减少人员伤亡和事故损失,并按照国家有关规定及时向有关部门报告。

  五、本《水利工程建设安全生产目标责任书》自签订之日起生效。

  建设单位: 法定代表人(或授权代表):

  承包单位:法定代表人(或授权代表):(盖章)(签字) (盖章)(签字)

  签订时间: 年月日

  篇二:水利工程建设安全生产责任书

  为认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针,以“强化红线意识、促进安全发展”为宗旨,加强水利工程建设安全生产监督管理,做到安全施工管理工作的标准化与规范化,确保大丰市川东港20xx年度工程建设项目安全、优质、按期完成,同时为进一步明确参建各方的安全职责,防止和减少安全生产事故,保障人民群众生命和财产安全,根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条列》(国务院令第393号)、《水利工程建设安全生产管理规定》(水利部令第26号)等法律、法规,结合水利工程的特点,建设管理单位和监理单位、施工单位签订本《水利工程安全生产责任书》,以明确各方职责,作为安全管理的指导与检查执行依据。

  一、建设管理单位安全责任

  1、根据国家有关安全生产法令、法规,选择符合安全资质、安全信誉良好的施工企业承包施工。

  2、根据招投标的有关规定,履行合同约定的义务,不得任意压级压价、拖欠工程款,为确保安全措施经费足够到位创造条件。

  3、工程开工前,应当向施工企业提供与施工现场相关的地下线管等各类隐蔽资料,积极配合施工企业做好安全准备工作。

  4、督促监理单位、施工企业加强安全管理。鼓励监理单位、施

  工企业加大安全投入,自觉执行国家及行业安全管理的先进技术标准,争创一流企业。

  二、监理单位安全责任

  1、受业主委托,负责对新建、改建、扩建工程施工现场安全生产的监督检查工作,对工程施工过程中违反安全生产的法律、法令、法规的行为予以查处。

  2、在工程开工前,应当就落实保证安全生产的措施进行全面系统的布置,明确施工单位的安全生产责任。

  3、应随时督促施工企业加强安全管理,按操作规范与规程作业,对施工现场存在的安全隐患应及时通知施工单位处理整改。

  4、根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条列》、《水利工程建设安全生产管理规定》、《水利工程建设监理管理规定》和《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》等法律、法规进行管理,要求施工单位努力提高安全管理水平。

  三、施工单位安全责任

  1、施工单位对施工现场安全生产负主要责任。施工单位应当建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规范,对所承担的水利工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。

  2、施工单位法人代表依法对本单位的安全生产工作全面负责。项目负责人(项目经理)应当由取得相应执业资格的人员担任,对水利工程建设项目的现场安全施工负第一责任,落实安全生产第一责

  任、安全生产规章制度和操作规程,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患,及时、如实报告生产安全事故。

  3、施工单位应当设立安全生产管理机构,按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员。施工现场必须有专职安全生产管理人员,负责对安全生产进行现场监督检查。发现生产 安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。

  4、施工单位在编制施工组织设计时,应当根据特点制定相应的安全技术措施;对专业性较强的分部分项工程,应编制专项安全施工组织设计,并采取措施严格执行。

  5、施工现场应健全各类现场安全管理制度,如施工现场定期安全检查与会议制度,各类设备、设备的安全验收制度,安全技术交底.制度,安全生产奖罚制度,安全内业资料管理制度及各种技术操作规程及职责等施工现场必须严格执行施工临时用电、脚手架及高处作业防护、施工机械的安全检查、验收制度,对无验收手续或验收不合格的坚决不予适用。

  6、施工单位应严格执行国家及建设行政主管部门有关水利工程建设安全的各项法律、法令、法规及兴业规章、规程等管理规定,严禁各类违章指挥与违章作业,同时加强安全日常检查,对存在在的问题及时整改,并做好记录。

  7、施工单位应当建立健全劳动安全生产教育培训制度,加强对职工岗位教育培训,提高工人安全防范意识,特种工人必须持证上岗。

  8、施工中发生事故时,施工单位应当采取紧急措施,减少人员伤亡和事故损失,并按照国家有关规定及时向有关部门报告。

  四、本《水利工程建设安全生产责任书》自签订之日起生效。

  建设管理单位: 法定代表人(或授权代表):(盖章)

  监理单位: 法定代表人(或授权代表): (盖章)

  施工单位:法定代表人(或授权代表):(盖章)

  年 月 日(签字)(签字)(签字)